Questionnaire de départ

1 Qui es-tu ?

Quelques infos pour commencer.

Ton prénom Ton âge Ta situation

Enfant(s) à charge Travail à temps plein Ménopause Stress / anxiété Problèmes de sommeil TDAH / trouble alimentaire

Médicaments ou traitements en cours ?

Certains traitements impactent le poids. Laura en tient compte dans ton plan.

Problème de thyroïde Antidépresseurs Contraception hormonale / traitement hormonal Diabète / pré-diabète Cortisone / corticoïdes Autre traitement (précise)

2 Ton histoire avec le poids

Sans jugement. Juste pour comprendre ton parcours.

Quel est ton objectif de perte ?

Perdre 5 kg ou moins Perdre 5 à 10 kg Perdre 10 à 20 kg Perdre plus de 20 kg Recomposition corporelle (perdre gras + prendre muscle)

Combien de régimes as-tu déjà essayés ?

Aucun, c'est ma première fois 1 à 2 régimes 3 à 5 régimes Plus de 5 régimes (« j'ai tout essayé »)

« Je perds du poids, puis je reprends tout » — ça te parle ?

Oui, c'est mon histoire à chaque fois Un peu, mais j'ai réussi à stabiliser parfois Non, je n'ai jamais vraiment commencé

Qu'est-ce qui a fait que tu n'as pas tenu la dernière fois ?

C'est LA question qui permet de ne pas reproduire les mêmes erreurs.

Trop frustrant, je n'ai pas tenu J'avais tout le temps faim Trop contraignant socialement (restos, soirées) J'ai craqué et je n'ai pas su reprendre Trop lent / pas de résultats visibles Pas assez cadrée / suivie J'ai tenu, puis j'ai tout repris à l'arrêt Je n'ai jamais vraiment essayé

As-tu déjà suivi un accompagnement professionnel ?

Non, jamais Oui, diététicienne Oui, coach sportif Oui, compléments (Herbalife, So Shape...) Oui, autre (précise ci-dessous)

3 Tes questions et tes peurs

Les vraies questions que mes clientes se posent. Coche celles qui résonnent avec toi.

« J'ai peur de… » — coche tout ce qui te parle Tes plus gros freins au quotidien

« Je craque le soir devant le frigo » « Je grignote entre les repas » « Le week-end, je perds tout contrôle » « Je suis accro au sucre / au chocolat » « Je mange mes émotions (stress, ennui) » « Je suis trop fatiguée pour cuisiner » « Je cuisine pour ma famille et moi à part » « Je me pèse tous les jours et ça me déprime »

4 Tes habitudes actuelles

Pour que Laura sache d'où tu pars.

À quelle fréquence cuisines-tu ?

Tous les jours ou presque 2-3 fois par semaine Rarement, je dépends du prêt-à-manger

Petit-déjeuner : tu manges quoi en général ? As-tu des allergies ou intolérances alimentaires ?

Aucune Lactose Gluten Autres (précise)

Fais-tu du sport actuellement ?

Non, rien Uniquement de la marche 1 à 2 séances/semaine 3+ séances/semaine

Tu bois de l'alcool ?

Pas de jugement, mais l'alcool impacte directement la perte de poids.

Non ou exceptionnellement 1 à 2 verres par semaine Uniquement le week-end Tous les jours ou presque

Ton entourage soutient-il ta démarche ?

C'est un facteur clé de réussite.

Oui, mon entourage me soutient Neutre / ils ne se posent pas la question Non, je suis entourée de personnes qui mangent mal / me découragent Je vis seule, je gère à 100%

Sur une échelle de 1 à 10, à quel point es-tu motivée à changer maintenant ?

1-3
Pas prête 4-6
Moyenne 7-8
Bonne 9-10
Maximale

5 Tes objectifs

Concrètement, qu'est-ce qui changerait dans ta vie si tu atteignais ton poids de forme ? Quelle formule t'intéresse ?

3 mois (poser les bases, démarrer sérieusement) 6 mois (transformer, consolider, stabiliser — recommandé) Je ne sais pas encore

Comment préfères-tu échanger avec Laura ?

WhatsApp Messenger Email SMS

Qu'est-ce qui a déclenché ta décision maintenant ?

Comprendre ton déclic aide Laura à personnaliser ton suivi.

Une photo de moi qui m'a choquée Le ras-le-bol du regard dans le miroir Un souci de santé / analyse Un événement à venir (mariage, vacances, fête) Une amie / collègue m'a recommandé Laura L'âge / la ménopause qui change les choses La lassitude de ne pas aimer mon corps depuis des années Autre déclic

Y a-t-il autre chose que tu veux dire à Laura avant de commencer ?

1 Qui es-tu ?

2 Ton histoire avec le poids

3 Tes questions et tes peurs

4 Tes habitudes actuelles

5 Tes objectifs

Questionnaire reçu !